DEFINIÇÕES

Para o entendimento desta revisão de literatura os termos que serão exaustivamente abordados, alguns abreviados a seguir, merecem ser definidos de acordo com sua adequação conceitual de modo a formar um argumento coerente e homogêneo.

• Programas de Exercícios Aquáticos (PEA), que serão sempre referidos no plural. Referem-se a qualquer tipo de tratamento ou atividade em meio aquático, sejam elas terapias aquáticas (mais individualizadas) ou exercícios aquáticos (para grupos mais genéricos) utilizando-se desde simples movimentos corporais com ou sem aparelhos até a prática de modalidades esportivas de baixa, média ou alta complexidade.
• Tratamento. Conjunto de meios práticos para combater uma doença.
• Prevenção. Conjunto de atividades e medidas que, feitas com antecipação, buscam evitar um dano ou mal
• Combate. Prevenção de agravos, diagnósticos, tratamentos, reabilitação e a manutenção da saúde (1)
• Doenças crônicas (DC). De acordo com Merriam Webster, 'crônico' é algo que 'continua ou ocorre repetidamente por um longo tempo'. Usando essa visão mais simples, excluiríamos algo como uma perna quebrada como uma condição crônica, mas incluiríamos dores lombares recorrentes ou enxaquecas relacionadas a hormônios, por exemplo (2)
• Tratamento medicinal (TM). Conjunto de meios práticos para combater uma doença através da medicina
• Tratamento terapêutico (TT). Conjunto de meios práticos para combater uma doença através da medicina ou de outras disciplinas

INTRODUÇÃO

A cada dia cresce um pouco mais o aval médico ao exercício físico. Já se foi o tempo em que a medicina relutava em aceitar as terapias do exercício. Hoje, a prescrição de atividade física para pacientes portadores dos mais diversos distúrbios, tem se tornado uma tônica nos tratamentos. Não poderia ser diferente, trabalhos de pesquisa científica em todo o mundo tem atestado a importância do exercício físico para a manutenção da qualidade de vida e mais do que isso, mostrado os resultados positivos que se obtém ao tratar doentes com a terapia do exercício. 'Todo paciente com uma enfermidade crônica deveria ter o direito de conhecer os benefícios evidentes da terapia do exercício e ser ajudado a iniciar, de maneira segura, um programa de treinamento', elucubrou o Dr. U. M. Kujala, do departamento de ciências da saúde da Universidade de Jyvaskyla, na Finlândia. Kujala é editor do Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, que durante o ano de 2006 publicou importantes estudos científicos atestando a importância da atividade física no tratamento da maioria das doenças. (3) Na verdade, a publicação dos artigos, reflete uma tendência mundial na área de medicina desportiva em avalizar o uso da terapia do exercício. Renomados estudiosos parecem estar se esforçando para desmistificar, de vez, o assunto, a fim de convencer a classe médica de que 'o uso da terapia do exercício tem que ser colocado em prática', adverte o Dr. Kujala.

Mais e mais evidências foram revelando, em princípio, em casos específicos, que o tratamento via atividade física era tão efetivo quanto o tratamento medicinal - e em algumas situações especiais, até mais efetivo - ou melhorava o resultado se associado ao medicinal. Neste contexto, a terapia do exercício não representa uma mudança de paradigma, mas sim, uma evolução no conhecimento, que deve ser implementada. Entre as atividades recomendadas, na maioria dos casos foram sugeridas modalidades como caminhada, ciclismo e natação. Esta última, que será dissecada neste trabalho de pesquisa, vem preencher uma lacuna, já que ainda há uma carência de estudos que apontem a prevalência de PEA no enfrentamento das DC. É possível encontrar muitos estudos de prevalência voltados para males específicos, mas não extensivos.

Conforme destaca o professor Becker (4):

'O meio aquático possui amplo potencial reabilitador, que se estende desde o tratamento de agravos agudos até a manutenção da saúde frente às doenças crônicas, mas continua sendo uma modalidade subutilizada', apesar de haver uma significativa base de pesquisa comprobatória dos seus efeitos benéficos.

E continua:

'Dada sua ampla margem de segurança terapêutica e adaptabilidade clínica, a terapia aquática é um instrumento muito útil na caixa de ferramentas de reabilitação. Por meio de uma melhor compreensão da fisiologia aplicada, o médico pode estruturar programas terapêuticos apropriados para uma população diversificada de pacientes.'

Em diversos estudos, PEA são decisivos nos TT promovendo qualidade de vida, aumento de força muscular e amplitude articular; diminuindo dores crônicas e incapacidades musculoesqueléticas e melhorando as funções cognitivas na população idosa (5-9).

Além disso, há um maior nível de adesão e continuidade na participação dos pacientes quando a atividade física é realizada na água. Isso pode ser, em parte, pela sensação de segurança que a água proporciona, pela redução da dor estimulada pela pressão hidrostática, ou pelo relaxamento da sobrecarga nas articulações promovido pela força ascendente de flutuabilidade. Independentemente das razões, a continuidade do exercício é considerada fundamental para condução de um trabalho eficaz (10).

METODOLOGIA

Tomando como referência alguns dos estudos mais abrangentes (11,12), elaboramos a lista de DC, dividida em seis grandes grupos (1. doenças neurológicas, 2. metabólicas, 3. cardiovasculares, 4. pulmonares, 5. musculoesqueléticas e 6. câncer) a partir da qual uma pesquisa bibliográfica abrangente foi realizada para cada diagnóstico nas bases de dados do Google Scholar, Biblioteca Cochrane, MEDLINE e Scielo, inserindo os termos de pesquisa da área de PEA (exemplos: terapia aquática, exercício aquático, tratamento na água, treinamento aquático, etc.). Foram selecionados estudos cuja relevância foi medida a partir do posicionamento no ranking das pesquisas, bem como número de citações cruzadas nas referências. Os resultados foram decompostos, compactados e apresentados neste trabalho na forma de evidências da eficácia de PEA no tratamento das DC.

RESULTADOS

1. DOENÇAS NEUROLÓGICAS: Aplicação de PEA com foco em Alzheimer, Parkinson e esclerose múltipla

PEA tem sido aplicados com resultados positivos em TT para pacientes com Alzheimer, Parkinson e esclerose múltipla, que são distúrbios neurológicos que acometem ou vão acometer grande parte da população mundial. Cerca de 47% das pessoas com mais de 85 anos têm alguma forma de demência; já a doença de Parkinson é a segunda enfermidade neurodegenerativa mais comum depois do mal de Alzheimer e afeta aproximadamente sete milhões de pessoas em todo o mundo; enquanto o número de pessoas com esclerose múltipla é de 2 a 2,5 milhões (aproximadamente 30 por cada 100.000) em todo o mundo, com taxas variando em diferentes regiões (12).

Diversos estudos sugerem que PEA, quando aplicados de forma consistente, são eficazes na mitigação de alguns dos sintomas do Alzheimer (13-15). Velocidade de processamento, capacidade de memória de trabalho e atenção podem ser adversamente afetados pelo avanço da demência. Pesquisa (13) que analisou os efeitos fisiológicos do exercício aquático na função cognitiva da população idosa apoiou a ligação entre participação em exercícios aeróbios contínuos e melhorias na aprendizagem espacial, memória, capacidade cognitiva, atenção seletiva, memória de trabalho, flexibilidade cognitiva, planejamento, inibição, tomada de decisão, resolução de problemas e função cognitiva geral. Da mesma forma, os efeitos de uma única sessão aguda de exercício aeróbio também foram estudados. Os resultados indicam melhorias neuropsicológicas, incluindo maior atenção, agilidade no processamento, concentração e função cognitiva geral. O estudo também considera que treinamento aeróbio e de força combinados obtém resultados em um grau mais confiável do que aqueles de treinamento aeróbio, apenas.

Finalmente, observou-se que o ambiente em que o indivíduo está imerso pode desempenhar um papel importante na manutenção e desenvolvimento da função executiva. Um ambiente que fornece aos participantes estímulos 'enriquecidos', influencia positivamente os processos neurológicos a se tornarem mais eficientes. Este estímulo pode ser obtido a partir de atividades cognitivamente desafiadoras ou através da complexidade do ambiente. Um espaço complexo deve expor o paciente à mudança de variáveis ​​contextuais ou estímulos diversos que exigem a tomada de decisões múltiplas que sensibilizem suas habilidades cognitivas. Assim sendo, ambientes aquáticos podem ser eleitos, já que levam o sistema nervoso central a reconhecer e perceber diferentes estímulos sensoriais, para então determinar e criar uma resposta motora apropriada correspondente com o adequado sequenciamento, tempo e coordenação necessários para a ação, gerando adaptabilidade e plasticidade fisiológica. Este trabalho dos estudiosos da West Virginia University (EUA) (13) forneceu a receita para aplicação prática de PEA, que resumimos no Quadro I.

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Continuando na área de distúrbios neurológicos, os PEA melhoram as deficiências motoras em pessoas com doença de Parkinson, com benefícios semelhantes ou maiores do que os exercícios terrestres, conforme demonstram alguns estudos, apesar de ser considerada uma forma não convencional de tratamento (16):

'O exercício aquático é outra forma de atividade não convencional que tem crescido em popularidade no contexto da neurorreabilitação. O ambiente aquático oferece vantagens mecânicas específicas devido aos princípios hidrostáticos e hidrodinâmicos de flutuabilidade, viscosidade e arrasto. A flutuabilidade alivia o peso, que, quando combinada com o calor da água, tem sido associada à diminuição da dor e rigidez. A viscosidade da água é uma fonte excepcional de resistência natural e o arrasto viscoso pode facilitar diferentes tarefas de treinamento motor, proporcionando uma resistência acomodadora para o fortalecimento muscular. Essas características do ambiente aquático permitem que algumas pessoas com instabilidade postural, alto risco de queda, fraqueza nas pernas e distúrbios da marcha se exercitem com sucesso quando isso é inviável ou inseguro em terra.'

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Continuando a revisão relativa às doenças crônicas neurológicas, estudos sugerem que PEA podem efetivamente melhorar fadiga, humor, disposição e saúde em geral de pacientes com esclerose múltipla e devem ser considerados como método de terapia não farmacológica, além da terapia medicamentosa.(18,19) Esta doença afeta principalmente pessoas com idade entre 20 e 40 anos, importante fase produtiva da vida. Não há cura para estes pacientes que terão sua vida social, familiar, funcional e independência afetadas. Desde que tratamentos com medicamentos comuns não são eficazes em todos os casos, além de apresentarem muitos efeitos colaterais, entidades como a American Physical Therapy Association (APTA) indicam a aplicação de programas de exercícios e uma das estratégias propostas é o PEA, que se mostrou superior a outras atividades, sobrepujando em grande medida os efeitos de outros exercícios preventivos em pacientes com esclerose múltipla, que alcançam melhoras impressionantes. Pacientes analisados evoluíram de um índice de 56,81 para 77,00 em sua saúde mental; de 68,18 para 75,95 em sua eficiência física e de 45,95 para 65,45 na saúde geral, entre outros aspectos avaliados (20).

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2. DOENÇAS METABÓLICAS: Aplicação de PEA com foco em Obesidade, Hiperlipidemia e Diabetes

'Nas últimas décadas, a natação tornou-se uma das atividades físicas mais importantes do sistema de saúde e é considerada uma abordagem prática não farmacológica para o controle do diabetes tipo 2, hiperlipidemia' (...) 'e obesidade.', concluiu recente estudo (21) ao aplicar sessões de natação de longa duração. De fato, não faltam pesquisas conclusivas sobre as benesses do exercício aeróbio regular e sua influência positiva sobre a composição corporal e a hiperlipidemia, especialmente se realizado na água, também chamado aquaeróbico (22). Resumidamente, os resultados enfatizam que praticar natação regularmente tem um efeito positivo significativo no percentual de gordura corporal em comparação com aqueles que nunca participaram em sessões de natação. Além disso, os exercícios regulares de natação melhoraram as taxas de metabolismo, e também aumentam a taxa de queima de calorias.

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Os alcances da aplicação de PEA, conforme descrito no Quadro IV afetam positivamente os índices de ​​Colesterol Total, com Alta Densidade de Lipoproteína (HDL), Baixa Densidade de Lipoproteína (LDL), Triglicérides, Glicose no Sangue, Pressão Arterial Sistólica, Pressão Arterial Diastólica, e Índice de Massa Corporal, além da porcentagem de gordura corporal. Estudo realizado na Palestina (21) observou que:

'Os exercícios diminuíram as complicações do Diabetes, melhorando a resistência, metabolismo, força muscular, circulação e diminuindo a massa de gordura corporal. Além disso, indivíduos fisicamente ativos apresentaram maior sensibilidade à insulina, menor pressão arterial e perfil lipoproteico plasmático mais favorável.'

A explicação química aparece num estudo que emprega o exercício físico como terapia para Diabetes Mellitus Tipo 2 (23), onde revisaram que os exercícios aeróbicos ou resistidos podem promover a secreção de catecolaminas no corpo, resultando em uma aceleração de hidrólise lipídica, que entre outros benefícios leva a redução do acúmulo de lipídio intracelular e alivia a resistência periférica à insulina.

3. DOENÇAS CARDIOVASCULARES: Aplicação de PEA com foco em Hipertensão, Distúrbios coronarianos e Insuficiência cardíaca

Importante revisão (24) asseverou que anualmente, 700.000 pessoas nos EUA sofrem um derrame e mais da metade dos homens e mulheres com idade inferior a 65 anos que têm derrame morrem em 8 anos. Além disso, é provável que a incidência de AVC continue a aumentar devido ao aumento da população de idosos; uma epidemia crescente de diabetes, obesidade e sedentarismo entre a população em geral; e uma maior prevalência de pacientes com insuficiência cardíaca. Infelizmente, o AVC continua sendo a principal causa de incapacidade de longo prazo nos EUA. Consequentemente, os sobreviventes do AVC são frequentemente descondicionados e predispostos a um estilo de vida sedentário que limita o desempenho nas atividades da vida diária. O estudo conclui que 'claramente, os sobreviventes de AVC podem se beneficiar do aconselhamento sobre a participação em atividades físicas e treinamento físico. No entanto, a maioria dos profissionais de saúde tem experiência e orientação limitadas na programação de exercícios para essa população diversificada e crescente de pacientes'.

Terapias de exercícios são um componente importante no trabalho de reabilitação para doenças como acidente vascular cerebral, hipertensão, distúrbios coronarianos e insuficiência cardíaca. Atualmente, as aulas de ginástica terrestre são prescritas como parte dos programas.(12) No entanto, com suas propriedades únicas, os exercícios aquáticos oferecem potencialmente uma alternativa, ou um modo adicional de atividade, que pode ser utilizado para a reabilitação destes pacientes, além disso os resultados deste estudo indicam que os PEA permitem que os indivíduos mantenham a carga de trabalho do exercício em níveis mais elevados do que exercícios semelhantes em terra.(25) Ou seja, mais do que simplesmente ajudar na reabilitação, os PEA permitem incremento da performance. Um estudo específico também concluiu que 'a atividade aquática pode ser usada para melhorar a capacidade de exercício e a função muscular em pacientes com a combinação de insuficiência cardíaca e diabetes tipo 2' (26).

A característica predominante nas aplicação das atividades para pacientes com problemas cardiovasculares é a baixa intensidade dos exercícios. PEA de baixa intensidade melhoram a ansiedade e a autonomia funcional em adultos hipertensos (27). Revisão bibliográfica abrangendo os anos de 2004 a 2016 focou no efeito dos exercícios aquáticos na pressão arterial de hipertensas e concluiu que as atividades aeróbicas em piscina causam relevante diminuição da pressão arterial (28).

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4. DOENÇAS PULMONARES: Aplicação de PEA com foco em Obstrução pulmonar crônica, Asma brônquica e Fibrose cística

Em comparação com as atividades físicas terrestres, a natação e outros exercícios aquáticos têm menos probabilidade de causar um ataque de asma, geralmente chamado de asma induzida por exercícios. Os asmáticos e outros pacientes respiratórios crônicos são frequentemente aconselhados a nadar para melhorar sua forma física e amenizar seus sintomas.(30) O treinamento de natação é bem tolerado em crianças e adolescentes com asma estável e aumenta a função pulmonar e a aptidão cardiopulmonar.(31) Já é do conhecimento comum. Desde o legendário Johnny Weismuller o Tarzan do cinema e primeiro a nadar os 100 metros abaixo de 1 passando pelo fenomenal Mark Spitz (7 medalhas olímpicas de ouro, 7 recordes mundiais) até as mais novas gerações de nadadores, a história se repete... A sina dos grandes campeões de natação começou em tenra infância não exatamente numa piscina, mas no consultório médico, quando o pediatra recomendou algo assim: "o melhor remédio para esta criança é praticar natação.

Um estudo observou também, que, apesar do treinamento físico baseado em terra melhorar a capacidade de exercício e a qualidade de vida em pessoas com doença pulmonar obstrutiva crônica, a atividade aquática pode ser atraente para a população idosa que frequenta programas de reabilitação pulmonar, aqueles que são incapazes de completar programas de exercícios físicos terrestres e pessoas com comorbidades físicas e condições médicas (32).

A natação para pneumopatas (33) é um método de trabalho especializado, voltado as várias patologias do aparelho respiratório, tais como: asma, bronquite crônica, efisema pulmonar (fase inicial), bronquiectasias e mucoviscidoses, apoiada nos conceitos de anatomia, fisiopatologia e cinesiologia do aparelho respiratório. O quadro VI detalha um trabalho nesta área voltado para portadores de fibrose cística.

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5. DOENÇAS MÚSCULO-ESQUELÉTICAS: Aplicação de PEA com foco em enfermidades musculares, ósseas e articulares

Um estudo publicado em 2012 (8) se revelou importante pela sua abrangência ao fornecer um panorama baseado em evidências sobre a eficácia dos exercícios aquáticos e da balneoterapia no tratamento de doenças musculoesqueléticas como dor lombar, osteoartrite, fibromialgia e artrite reumatoide. Os estudiosos afirmaram que:

'mais de 30 anos de pesquisa demonstraram que os exercícios em geral, e especificamente os exercícios aquáticos, são benéficos para reduzir a dor e a incapacidade em muitas condições musculoesqueléticas, demonstrando efeitos de graus pequenos a moderados'

Para entender com precisão o grau de melhora na aplicação de PEA ainda são necessários mais estudos. Enquanto alguns pesquisadores (34) sugerem que os exercícios aquáticos têm efeitos benéficos moderados sobre a dor, a função física e a qualidade de vida em adultos com doenças musculoesqueléticas em nível comparável com aqueles alcançados com exercícios baseados na terra; outros (7) concluem, por exemplo, que exercícios aquáticos produzem melhora superior na qualidade de vida dos pacientes com dor lombar do que os exercícios terrestres.

De qualquer forma é importante ressaltar que PEA são altamente recomendados. A Osteoarthritis Research Society International ao lado do American College of Sports Medicine e da European League Aganinst Rheumatism recomendam os exercícios aquáticos como importantes componentes de um programa de TT, especialmente para obesos:

'O peso excessivo aumenta o estresse mecânico nas articulações ocasionando limitações físicas e dor, levando a uma redução em atividades físicas que contribuem com a redução da massa muscular e da força. A combinação destes componentes contribui com o aumento do IMC, declínio nas funções físicas, dores musculoesqueléticas e redução da qualidade de vida. Em populações obesas, os tradicionais exercícios aeróbicos, como caminhar ou correr estão frequentemente associados com o aumento do risco de lesões musculoesqueléticas, consequentemente reduzindo a adesão às prescrições de atividades físicas'(35).

Portanto, as atividades aquáticas, por diminuírem o estresse sobre as articulações são altamente vantajosas para este público. Além dos PEA serem a melhor opção para públicos específicos, ainda podem ter benefícios adicionais quando a água mais quente é usada, pois pode reduzir a dor, a rigidez e levar ao relaxamento muscular, conforme constatado em pacientes com osteoartrite do joelho ou quadril (36).

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6. DOENÇAS CANCERÍGENAS: Aplicação de PEA com foco em câncer de cólon, câncer de mama, câncer endometrial e câncer de próstata

Há evidências epidemiológicas crescentes de que um estilo de vida fisicamente ativo protege contra o desenvolvimento de diversos tipos de câncer (12). O mesmo estudo observou que a atividade física aumenta o condicionamento físico e a força muscular, o que alivia a fadiga e fortalece a capacidade física; e vai além, admitindo que o exercício pode reduzir o crescimento do tumor por meio de vários mecanismos, como a vascularização e perfusão sanguínea, e o aumento da função imunológica, ente outros.

Importante revisão sistemática recuperando 145 artigos (36) sintetizou as evidências dos efeitos de PEA nas sequelas mais comuns associadas ao câncer de mama e seus tratamentos. Os resultados obtidos mostraram que a prática de exercícios aquáticos é segura e traz muitos benefícios, tanto em comparação com os cuidados habituais (sem intervenção com exercícios) ou com diferentes tipos de intervenções com exercícios em terra. No geral, os pacientes incluídos nos grupos de terapia aquática mostraram melhorias de moderadas a fortes em fatores como dor, amplitude de movimento do ombro, função pulmonar, qualidade de vida relacionada à saúde, aptidão cardiorrespiratória e força muscular. Outra constatação relevante foi de que as taxas de adesão aos PEA foram muito altas (variando de 79% a 85%), e poucos eventos adversos foram relatados, sugerindo que as intervenções de exercícios terapêuticos aquáticos são bem toleradas e agradáveis.

Todavia, os estudos foram bastante heterogêneos em termos de parâmetros de exercício, como duração, frequência, intensidade e tipo de exercício aquático, o que dificulta a elaboração de prescrições de rotinas de exercícios de forma programática. Ainda assim, o Quadro VIII revela uma sugestão para aplicação de PEA focada em pacientes vitimados por doença cancerosa.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

No mundo médico, é tradicional prescrever o tratamento baseado em evidências conhecido por ser o mais eficaz e com o menor número de efeitos colaterais ou riscos (12). As evidências sugerem que, em casos selecionados, a terapia com exercícios é tão eficaz quanto o tratamento médico e, em situações especiais, mais eficaz ou aumenta seu efeito. Por exemplo, no caso das doenças coronarianas, nos anos 70, aconselhava-se os pacientes a não praticarem atividades físicas e a ficarem de cama, hoje, o consenso médico, é exatamente o oposto.

Esta revisão nos mostrou os benefícios específicos de PEA na prevenção, tratamento e profilaxia envolvendo seis grandes grupos de doenças crônicas, quais sejam neurológicas, metabólicas, cardiovasculares, pulmonares, musculoesqueléticas e cancerígenas. As sugestões de programas de exercícios foram pinçadas de estudos relevantes devidamente listados em nossas referências para maior aprofundamento, mas independente das iniciativas dos profissionais de medicina, fica clara a necessidade de ações interdisciplinares envolvendo médicos ao lado de profissionais de educação física, fisioterapia e nutrição conscientes da importância de PEA com aplicação multidisciplinar.

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