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Figura. O vapor d'água na superície hidrata as vias aéreas (1).

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Historicamente, nas instituições educacionais, as crianças e adolescentes portadores de asma brônquica eram diagnosticados e dispensados da prática das aulas de educação física. Eram estigmatizados (ou talvez ainda o sejam) e privados de realizar as atividades físicas do programa escolar, que sabemos ser tão importantes na formação da criança. Observamos também mais motivos para a apresentável inatividade destas crianças, são os excessivos cuidados domésticos a que estas são submetidas, como por exemplo: não correr na rua, porque vai cansar; não tomar gelados, porque vai se resfriar e provocar uma crise asmática; não tomar sereno; não andar descalço; e outras restrições que, por momentos, afastam-na da possibilidade de desencadear uma crise. Em contraposição esta criança é tolhida de realizações, de experiências motoras, de vivência social e por fim de um crescimento e desenvolvimento normal e harmônico. Essa carência de experiências ao passar dos anos promove como consequência problemas de ordem postural, psicoemocional e social, além dos problemas respiratórios que a atingem.

Paralelo a esse quadro, temos ciência de que historicamente os indivíduos asmáticos são orientados pelos médicos que os assistem, para que pratiquem natação. Ao certo não se conhecia bem o papel da natação na reeducação respiratória, os resultados obtidos através de sua prática convenciam a classe de ser a atividade física apropriada ao asmático e que o beneficiaria na melhora quanto as crises e a resistência física.

Para que se fundamente a importância da natação e suas peculiaridades frente ao tratamento dos portadores de asma brônquica, é preciso estudar e esclarecer, mesmo que brevemente, alguns pontos básicos e fundamentais sobre a doença.

ASMA BRÔNQUICA

Como conceito a Asma Brônquica é uma doença respiratória que apresenta como sintoma momentos de insuficiência respiratória caracterizada por uma reação de bronco-constrição reflexa acompanhada por inflamação das paredes bronquiais e acúmulo de secreção (2). Este quadro faz com que a resistência oferecida pelas vias aéreas seja aumentada, diminuindo a passagem do ar (diminuição do calibre dos brônquios) (3).

Há necessidade da interação de diversos fatores internos e externos ao organismo na determinação do aparecimento ou não da Asma Brônquica. Assim, agentes chamados desencadeantes somente serão significativos em um indivíduo com predisposição hereditária e com fatôres imunológicos que favoreçam o aparecimento da asma. Os agentes provocadores de crises de broncoespasmos conhecidos, podem ser fatores irritantes, alérgenos inalantes, alimentares, agentes infecciosos, meteorológicos, psicoemocionais e aqueles ligados ao esforço físico. Tem-se evidências de que a tensão, ansiedade, insegurança e impaciência são os principais fatores psicológicos oriundos dos transtornos respiratórios. Tais fatores podem apresentar-se também como agentes causadores ou agravantes de novas crises de asma ( 3, 4 ).

No período crítico (em crise) o indivíduo apresenta alterações fisiológicas ligadas a diferença de pressões pulmonares, de diferença de pressão parcial de O2 e CO2 sanguíneo e alveolar, que acionam um “alarme” nervoso e químico que determina uma alteração na ventilação pulmonar (frequência respiratória), o que garante a manutenção da função da respiração. Tal transtorno orgânico é somado a má função mecânica dos pulmões, do músculo diafragma e acessórios, da caixa torácica e dos músculos expiratórios. Os persistentes ataques de insuficiência respiratória promovem uma caracterização morfológica e fisiológica, provocados essencialmente pela obstrução brônquica, mas também por distúrbios na mecânica diafragmática e torácica (5). A “falta de ar” referida pelos asmáticos ocorre em decorrência do aprisionamento de ar nos pulmões. As deformidades torácicas são caracterizadas por desalinhamento das costelas e esterno, alterando o diâmetro e perímetro torácicos (hiper insuflação torácica) (2, 3, 5).

Em suma, o indivíduo asmático apresenta uma dificuldade na mecânica, ou seja, no trabalho muscular harmônico da musculatura responsável pela inspiração (diafragma e acessórios peitorais esternocleidomastoideo, intercostais, etc) e pela expiração, e no trabalho articular da caixa torácica. A longo prazo somam-se problemas posturais com cifoses dorsais, ombros retraídos, peito em quilha e encurtamentos musculares (9, 5, 6). Portanto em um adequado, devem constar elementos de formação física básica, fundamentalmente um treinamento de resistência aeróbica generalizada, elementos para a consciência do relaxamento corporal, consciência e controle respiratório e emocional (3, 5, 7, 8).

ATIVIDADES FÍSICAS E OS ASMÁTICOS

Existem inúmeros trabalhos na área específica de fisiologia respiratória que introduzem a atividade física corno meio indispensável no programa de reabilitação de asmáticos e colocam a importância de o indivíduo com asma brônquica ser assistido por uma equipe multiprofissional composta por médico, professor de educação física, psicólogo, fisioterapeuta e assistente social, oferecendo serviço adequado, cada qual de sua competência, promovendo um conjunto de atitudes a favor da saúde do aluno/paciente (4, 8).

Estes trabalhos (3, 4, 7) relatam resultados positivos no que se refere a questões psicoemocionais. Os alunos/pacientes submetidos a testes demostraram maior confiança, menos ansiedade, maior domínio e controle emocional, consequentemente diminuição da frequência e intensidade dos ataques asmáticos após os exercícios. Outros dados como melhora do rendimento físico, maior condição de suportar por mais tempo um esforço e maior participação em atividades esportivas e sociais são evidentes (3, 7, 10-13).

Uma questão de interesse especial para a realização de pesquisas na área da fisiologia respiratória é o Broncoespasmo Induzido por Exercícios (BIE). Os estudiosos em laboratório controlam os diversos tipos de exercícios, a frequência cardíaca, diferentes intensidades de cargas, níveis de ventilação consumo de O2, em condições ambientais especiais, para conhecer mais profundamente este fenômeno. Mesmo que ainda não completamente elucidado, verificou-se que alguns fatores facilitavam a provocação do BIE (3, 11, 14) que são: o ambiente frio e seco por provocarem resfriamento e desidratação das vias aéreas e a hiperventilação provocando uma bronco-constrição reflexa de difícil retorno após um esforço moderado/forte entre 6 a 8 minutos (11,14).

Fitch & Morton (1976) e Godfrey (sd.) comparam em pesquisas as atividades como natação, corrida e ciclismo. Destacam a natação como a de melhor aproveitamento, verificando menor incidência e menor severidade dos ataques nesse programa. Já, Bundgaard (1985) e Schnalls, Gillman e Landon (1982) (o segundo citado por 13) pesquisaram as mesmas atividades e chegaram a conclusão que quaisquer deles podem conduzir o indivíduo, sensível ao BIE, a um descontrole respiratório, dependendo porém da intensidade e duração do esforço (ventilação pulmonar) a que foram submetidos. Ressalvam que é necessário um controle adequado em comum a qualquer programa e que os benefícios correspondem às necessidades dos asmáticos.

Apesar dos reconhecidos resultados positivos constatados através de tais investigações, não foram verificadas alterações fisiológicas diretas significativas na função pulmonar, mesmo até considerando as divergências quanto a escolha das atividades mais apropriadas. Alguns autores (10, 13) sugerem o trabalho intermitente moderado com duração entre 2 e 3 minutos a fim de impedir a bronco-constrição, pois alcançaram através da prática de exercícios a diminuição da taquicardia, maior pressão expiratória máxima, melhor função da parede torácica e diminuição da bronco-constrição pr exercício físico. O prévio aquecimento muscular é de real importância na prática das atividades pois proporciona diminuição do BIE.

NATAÇÃO E OS ASMÁTICOS

A natação como instrumento educacional, tem peculiaridades que a caracterizam como meio de grande importância no desenvolvimento do indivíduo. O meio líquido oferece ao ser humano uma condição singular de apoios e deslocamentos, modificando a atuação das forças físicas sobre seu corpo. A ação da gravidade no corpo em decúbito sob flutuação, atua distribuindo sob o eixo horizontal as forças da ação e do empuxo, oferecendo menor sobrecarga muscular e diminuindo as tensões.

O corpo submerso sofre por sua extensão superficial a pressão exercida pela água, cujo efeito permite uma adaptação orgânica cardio-respirat6ria que facilita o processo de irrigação sanguínea. Há também um efeito sobre a termorregulação em que a água atua como agente refrigerante, possibilitando menor aumento de temperatura corpórea. Esses fatores concorrem para uma melhor eficiência do miocárdio, melhor irrigação sanguínea, menor pressão arterial e melhor desempenho físico (15).

O meio líquido é fisicamente diferenciado e faz com que o corpo assuma um menor peso de massa corpórea relativo. Os deslocamentos e as habilidades na água são executados através de um esforço diferenciado devido a musculatura encontrar-se mais descontraída e relaxada. Nesse sentido, é propício para trabalhos musculares e articulares desenvolvidos nos programas de reabilitação. Os cuidados necessários com luxações e amplitudes articulares, flacidez, tensões e encurtamentos musculares, dificuldades motoras e insuficiências orgânicas, trabalhados nos programas de reabilitação, são melhor assistidos no meio líquido.

Este conceito é estendido ao quadro apresentado pelo indivíduo com asma, tendo-se em vista que os benefícios a nível articular promovem melhor mobilidade da caixa torácica e da cintura escapular e contribuem no alongamento de grupos musculares encurtados e fortalecem a musculatura respiratória, do miocárdio e geral (3, 5).

No aspecto psicomotor, a natação favorece e estimula diferentes percepções corporais, através da possibilidade de submeter o corpo à flutuação em diversas posições e sentidos. O domínio de um meio estranho e a gama de experiências motoras singulares fortalecem aspectos psicológicos relativos à conquista, autocontrole, domínio do próprio corpo e autoestima (8) É importante deixar ciente que o asmático é uma pessoa tensa, em consequência de seus problemas. Esta tensão transparece fisicamente e no comportamento (psicológica e emocionalmente). A necessidade de controle muscular harmônico para a execução dos deslizamentos no meio líquido, caracteriza um fator no benefício fisiológico, no que se refere ao domínio respiratório, controle emocional diante das dificuldades respiratórias e amenização do estado de crise.

O processo de aprendizagem da adaptação ao meio líquido e dos estilos de natação são responsáveis pela reeducação da respiração, onde os atos de inspiração e expiração são controlados voluntariamente e automatizados. O domínio do ritmo respiratório é fundamental no treinamento, pois a consciência deste tem efeito direto na superação das crises de broncoespasmos. Em resposta ao treinamento aquático, verificamos a Capacidade Vital aumentada, hipertrofia das fibras musculares da respiração e adequado trabalho diafragmático.

De acordo com a classificação de alguns autores, algumas atividades físicas são mais asmagênicas, as quais poderiam induzir mais às crises de broncoespasmos. Por exemplo temos a corrida e esportes caracteristicamente anaeróbicos. Baseados nesse conceito alguns autores elegem a natação e esportes aquáticos como atividades menos asmagênicas (3, 9, 11, 12). Os estudos indicam que o vapor de água existente na superfície do meio líquido é um fator importante na inspiração, hidratando as vias aéreas e prevenindo a bronco-constrição por evaporação e desidratação. Outra vantagem desta camada de vapor é a de atuar como agente expectorante, facilitando a drenagem da secreção bronquial (limpeza das vias aéreas) (Figura).

Devemos acrescentar como evidência o valor do treinamento aeróbico e postural. As sessões regulares e frequentes da natação através dos nados crawl, costas e clássico (5) complementam de maneira significativa o programa preventivo. Tendo em vista os objetivos de melhor dinâmica respiratória é fundamental a repetição dos exercícios.

Temos que tomar ciência das prioridades do trabalho com asmáticos e do que a natação oferece. Devemos enfatizar que se deve seguir uma sequência apropriada paralela às necessidades apresentadas no quadro clínico. Os pontos fundamentais são: relaxamento, controle respiratório, dinâmica respiratória e consequentemente o trabalho postural. Não devemos considerar tempo mínimo para aprendizagem de estilos, nem evidenciar técnicas enquanto o domínio do relaxamento e corporal e o respiratório não estiverem incorporados pelo aluno.

O trabalho postural será realmente efetivo quando o aluno se encontrar em fase de treinamento, onde os problemas e vícios posturais funcionais serão adequadamente trabalhados, amenizados e corrigidos. Devemos evidenciar os movimentos e suas variações dos diferentes nados (exceto o borboleta) em função da musculatura debilitada.

Para um programa de aprendizagem é de extrema importância considerar a individualidade do aluno/paciente, quanto a gravidade da doença e suas condições físicas, e adaptar uma progressão na intensidade e duração de esforço, uma progressão no grau de dificuldades das tarefas e solicitar participação efetiva nas atividades.

REEDUCAÇÃO RESPIRATÓRIA - CONCLUSÃO

Até o momento estamos colocando as tão favoráveis qualificações apresentadas para o incremento da natação no tratamento global do asmático, porém devemos ressalvar que todo planejamento de curso decorre quando o aluno se encontra no período inter crítico, ou seja, quando se apresenta em condições normais para a prática de atividades com esforço físico.

Devemos então nos perguntar qual a contribuição da natação quando o aluno se encontra no período crítico, com insuficiência respiratória, sem controle da respiração e também emocional, e dependendo da gravidade da crise com dificuldade até de se locomover? Esta questão nos leva a buscar mais especificamente conhecimentos das características apresentadas pelo asmático, pelo paciente/aluno que por momentos tem uma vida normal e por outros sofre uma agressão que o impede de dar continuidade a sua rotina.

Com base nas diversas investigações sobre BIE, somada à experiência que temos vivenciado por 10 anos na Escola de Educação Física da Universidade de São Paulo e mais o convívio e o aprendizado que temos com o Professor Progresso Nieto, precursor do trabalho de atividades físicas adaptadas ao portador de asma brônquica no país, estamos convictos de que a ginástica respiratória oferece recursos básicos em termos de conscientização e controle respiratório, corporal e de relaxamento fundamentais para o domínio e a superação das crises asmáticas.

A forma preventiva de amenizar as crises é obtida através do Treinamento Respiratório, independente do aquático ou terrestre. Este tem como base o Exercício Respiratório responsável pela reeducação muscular do diafragma e dos abdominais. Se fundamenta na respiração diafragmática (3, 5, 6, 8) e deve ser aplicada a todo momento, ao primeiro sinal de crise e durante o período em que esta perdurar.

A Ginástica Respiratória tem seus objetivos voltados aos problemas próprios dos asmáticos (3, 5, 6, 8) (respiração e postura), e proporciona resultados positivos na prevenção e alteração do quadro clínico, propicia a diminuição do número, intensidade e duração das crises, bem como melhor condição emocional para enfrentar os momentos de dificuldades.

Entendemos que quaisquer atividades físicas adaptadas complementam o trabalho de base que é a Ginástica Respiratória, desde que cada aluno seja assistido individualmente. Em caso de repentino broncoespasmo durante a atividade, o aluno terá incorporado o controle dos atos inspiratório e expiratório e do relaxamento da musculatura pertinente, dominando, amenizando e superando os ataques independentemente.

Consideramos que a Natação se apresenta indiscutivelmente como meio especial para diversos programas de reabilitação e reeducação. Em especial ao indivíduo com asma brônquica, promovendo benefícios que vão diretamente atingir seus anseios, em apoio a uma evolução clínica.

Contudo, aconselhamos aos que desenvolvem um trabalho de Natação dirigido para estas pessoas, que procurem os conceitos básicos da Reeducação Respiratória, através dos Exercícios Respiratórios, de Relaxamento e do Treinamento Diafragmático, para que nossa contribuição, na área de educação física possa ser mais específica e efetiva.