Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a obesidade é ‘um dos problemas de saúde pública mais negligenciados’ (1). Já há décadas, a OMS classificava a obesidade como uma doença. No entanto, no relatório Preventing Risks, Promoting Healthy Life, o peso corporal excessivo estava entre as dez ameaças mais importantes à saúde da população mundial (2). A obesidade na Classificação Internacional de Doenças e Problemas de Saúde foi marcada com o símbolo E66 (1). A obesidade é uma doença progressiva, sem tendência à auto-recidiva e com elevada probabilidade de recorrência. A obesidade consiste no acúmulo excessivo de tecido adiposo, o que leva ao desenvolvimento de complicações metabólicas e não metabólicas. A consequência deste estado de coisas é a deterioração da qualidade de vida e o encurtamento da sua duração. É também importante notar que a obesidade não é apenas o aumento da massa gorda, mas também a acumulação de lipídios em órgãos, por exemplo, fígado, músculos, ilhotas pancreáticas (3). Deve-se lembrar, porém, que a gordura adiposa é um componente essencial do corpo, necessária ao bom funcionamento do sistema humano. Muitos estudos confirmaram diferenças significativas no papel de vários tipos na homeostase sistêmica metabólica. É enfatizada a importância não apenas do conteúdo geral de gordura no corpo, mas acima de tudo de sua forma visceral e orgânica (4,5).

No período da primeira infância, predomina o tipo periférico de gordura, que ao longo dos anos se transforma em um tipo central. O período de maturação é um período crítico para o desenvolvimento da gordura corporal geral e a formação da distribuição da gordura no corpo. A velocidade e a forma de redistribuição do tecido adiposo são afetadas pela forma física. O tecido adiposo nas mulheres cresce com a idade até o final da puberdade e está localizado principalmente na metade inferior do corpo (quadris, nádegas). Em contraste, os homens dominam o tipo central de gordura (principalmente a metade superior do corpo: pescoço, ombros, barriga) (6,7). Um papel importante no desenvolvimento da massa corporal excessiva na idade de desenvolvimento é a quantidade e o tamanho dos adipócitos, que aumentam se houver um balanço energético positivo. O número final de células adiposas se estabiliza no final do processo de envelhecimento. A sua quantidade excessiva durante a infância pode levar ao desenvolvimento da obesidade já na adolescência e também na idade adulta, podendo ser um processo irreversível(6,7,8,9).

O peso corporal excessivo segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é uma das doenças crônicas não transmissíveis mais importantes e assumiu a forma de uma epidemia global. A OMS relata que o problema do excesso de peso em 2005 era de 1,6 bilhão e a obesidade era superior a 400 milhões de adultos no mundo (10).

O número de pessoas com massa corporal excessiva está constantemente aumentando nos países desenvolvidos, incluindo a Polônia (11). O European Health Survey (EHIS) realizado em 2014 mostrou que na Polônia as pessoas com excesso de peso representam 36,6% e as pessoas obesas 16,7% da população com 15 anos ou mais, ou seja, 53,3% no total. Em contrapartida, nos países da União Europeia a percentagem de pessoas com excesso de peso é estimada em 34,8% e as pessoas com obesidade em 15,4% da população. O problema do peso corporal excessivo na Polônia, tal como noutros países da União Europeia, preocupava mais os homens do que as mulheres. A percentagem de pessoas com excesso de peso e obesidade está a crescer constantemente. Na Polônia, em 1996, a percentagem de pessoas com massa corporal excessiva entre a população adulta era de 27,7%, em 2004 subiu para 29,6% e em 2009 atingiu 53%. O aumento também foi registrado noutros países da UE. Porém, durante as pesquisas realizadas durante a Pesquisa Nacional Multicultural de Saúde da População em 2003-2005 e 2013-2014, foram realizados estudos antropométricos. Consistiram em medidas de massa corporal e altura, feitas por pessoal qualificado. A análise dos resultados mostrou que a percentagem de pessoas com excesso de peso na Polônia na faixa etária dos 20-74 anos aumentou nos homens de 40,2% para 43,1% e nas mulheres de 27,7% para 29,5%. Por sua vez, o percentual de pessoas obesas entre os homens aumentou de 20,0% para 24,2%, e entre as mulheres de 22,3% para 23,4% 4 (12).

Muitos fatores afetam o desenvolvimento da obesidade, incluindo genéticos, ambientais, socioeconômicos e psicológicos (13,14). Estima-se que 25-45% da obesidade seja resultado de genes. Contudo, os investigadores não descobriram um único gene que afetasse o excesso de peso corporal; acredita-se que este seja o resultado da interação de muitos genes (6,7,15). Porém, existe uma tendência de excesso de peso corporal nas gerações subsequentes. A pesquisa mostra que se dois pais forem obesos, 2/3 dos descendentes também enfrentarão o problema da obesidade. Se um dos pais for obeso, a probabilidade de obesidade entre os filhos é de 50%. Por outro lado, apenas 9% dos filhos de pessoas magras têm problemas com excesso de massa corporal (6,7,14).

Segundo os pesquisadores, os fatores não alimentares têm maior influência no desenvolvimento da obesidade, os mais importantes são os fatores ambientais como a falta de atividade física, mas, também a alimentação incorreta (6,7,14). A causa da obesidade é a perturbação do equilíbrio energético como resultado da ingestão de mais calorias na forma de alimentos e bebidas do que as necessidades do corpo. Este processo é influenciado por um estilo de vida sedentário, alimentos com alto teor de açúcar e mudanças tecnológicas que reduzem o esforço físico (trabalho sentado) (12).

Existem duas classificações de obesidade:

• com base na etiologia
• com base em medidas antropométricas.

Pelo primeiro motivo, destaca-se:

• A obesidade simples (primária) é consequência de um balanço energético positivo, ou seja, um fornecimento excessivo de calorias em relação ao gasto em determinados tipos de metabolismo. Na base deste tipo de obesidade estão sobretudo as condições ambientais (8,14,16).
• Obesidade secundária, que pode ser resultado de endocrinopatia (por exemplo, hipotireoidismo, doença e síndrome de Cushing, deficiência de hormônio do crescimento, hipogonadismo); síndromes geneticamente determinadas (Prader-Willi, Lawrence-Moon-Biedl, Turner, Klinefelter). Também pode ocorrer em danos ao hipotálamo devido a inflamações, doenças degenerativas, tumores, malformações, lesões do sistema nervoso central e uso crônico de certos medicamentos (14).

Dois tipos de obesidade foram distinguidos por meio de medidas antropométricas. Risco diferente de complicações:

• Tipo abdominal (androidical, central, tipo “maçã”) - o tecido adiposo se deposita principalmente na região retroperitoneal. Este tipo de obesidade está associado a um maior risco de desenvolver complicações cardiovasculares e síndrome metabólica e alguns tipos de cancro.
• Tipo fêmur-coxa (ginoidal, periférico, tipo "pêra") - o excesso de tecido adiposo é depositado ao redor dos quadris e nádegas. Muitas vezes ocorre em mulheres durante a puberdade (4).

A ocorrência de obesidade está associada a maior incidência de outras doenças e maior mortalidade. Segundo a OMS, a obesidade pertence ao grupo das doenças crônicas não infecciosas, que também inclui doenças como: doenças cardiovasculares, diabetes, câncer e algumas doenças do trato gastrointestinal. Estas doenças na maioria dos países desenvolvidos e em desenvolvimento são consideradas as principais causas de mortes, afetam o encurtamento da vida e a sua deterioração, bem como os custos sociais relacionados com o seu tratamento. Estima-se que a obesidade possa ser responsável por 5% a mais de 20% das mortes por ano nos EUA e 10% a 13% na Europa. A Colaboração de Estudos Prospectivos de 2009 incluiu 57 estudos prospectivos e 900.000 pessoas participaram. Com base neles, constatou-se que o menor risco de morte ocorreu com IMC de 22,5 - 25 kg/m2. Um aumento no IMC em 5 kg/m2 foi associado a um aumento no total de mortes em 30%, mortes vasculares em 40%, mortes por diabetes, doenças renais e hepáticas em 60-120% e mortes por tumor em 10%. Além disso, entre os pacientes com índice de 30-35 kg/m2, a taxa de sobrevivência foi menor em 2-4 anos, e com o índice de 40-45 kg/m2 em 8-10 anos menor.

A obesidade é o terceiro, depois da hipertensão e do tabagismo, fator de risco para outras doenças. Entre estas doenças distinguem-se: complicações cardiovasculares (incluindo hipertensão, doença cardíaca isquêmica, distúrbios lipídicos), respiratórias (incluindo apneia do sono e asma), neurológicas (incluindo acidente vascular cerebral e demência), gastrointestinais e hepáticas (incluindo diabetes tipo II e pré-diabetes), endócrinas (incluindo fertilidade prejudicada e puberdade precoce), esqueléticas (incluindo doenças articulares degenerativas, dores nas costas), renais e também consequências psicossociais (entre outras: baixa auto-estima, ansiedade, depressão, distúrbios alimentares, resultados de aprendizagem reduzidos) e numerosos tipos de tumores. Além disso, as tentativas de reduzir o peso corporal através de medidas inadequadamente escolhidas para apoiar a perda de peso e o jejum radical podem ser incluídas nos efeitos negativos da obesidade (4,12,17,18).

A análise de diversos estudos epidemiológicos mostra o impacto da redução da atividade física no desenvolvimento da obesidade no mundo. O sedentarismo também pode ter um caráter secundário, resultante das capacidades móveis limitadas da pessoa obesa, o que por sua vez resulta num aumento adicional do peso corporal e o círculo vicioso se fecha. Ao mesmo tempo, muitos anos de observação indicam a correlação de períodos mais longos de aumento da atividade física com uma redução simultânea do peso corporal ou diminuição do seu crescimento ao longo dos anos. Além disso, Wilmore realizou uma meta-análise de 53 trabalhos sobre alterações de peso sob influência do treinamento físico sem alterações alimentares. Esta análise mostrou que o período de 6 meses de aumento da atividade física leva a uma redução do peso corporal em 1,6 kg em média, a uma redução da massa gorda de 2,6 kg em média e a um aumento da massa magra em 1,0 kg. Uma revisão de 29 ensaios randomizados nos quais o tratamento da obesidade se baseava apenas em uma dieta hipocalórica ou apenas no aumento da atividade física, ou em uma combinação destes. Os resultados mostraram que o uso combinado de dieta alimentar e aumento da atividade física provoca a maior redução no peso corporal. Também é particularmente importante que as pessoas que se exercitam regularmente após um tratamento de emagrecimento obtenham melhores resultados a longo prazo no tratamento da obesidade do que os não praticantes (3,19,20).

O tratamento da obesidade é um processo de longo prazo, a terapia deve começar pela descoberta da causa principal, escolhendo a dieta, farmacologia e psicoterapia adequadas para a reabilitação.

O tratamento deve ser interdisciplinar, requer avaliação e reabilitação individual, por isso é necessária a ajuda do profissional fisioterapeuta nos centros que realizam tratamento da obesidade, ao lado de médico, nutricionista e psicólogo (21). A atividade física afeta o corpo humano de forma multidimensional, auxiliando no tratamento do excesso de peso corporal. O principal benefício é o aumento do gasto energético, o que ajuda a reduzir o peso. Positivos adicionais resultantes do aumento da atividade física são:

• redução da massa gorda, aumento da massa muscular e óssea;
• redução da diminuição indesejável induzida pela dieta no gasto energético em repouso;
• redução da concentração elevada de insulina, melhoria da tolerância à glicose e do perfil lipídico;
• redução da pressão arterial e da frequência cardíaca em repouso e exercício;
• melhoria da eficiência;
• facilitação da manutenção a longo prazo do regime alimentar;
• melhora do bem-estar geral e melhora da saúde mental;
• melhora do estado emocional (ansiedade, depressão) (4,17,19).

Parece razoável dizer que a atividade física pode ser tratada como tratamento de primeira linha no tratamento da obesidade.

O esforço físico como forma de terapia para pessoas obesas deve ser cuidadosamente planejado, individualmente para cada paciente. O planejamento deve levar em consideração os componentes do gasto energético diário do organismo, que são os seguintes:

• metabolismo em repouso – 60-70% do gasto diário;
• atividade física – representa cerca de 15% do gasto diário em pessoas que levam um estilo de vida sedentário até 40% em pessoas que têm um estilo de vida muito ativo;
• termogênese alimentar – cerca de 10% do gasto energético diário. A atividade física realizada no tratamento da obesidade é dividida em diária e planejada. A atividade física inclui todas as formas de movimento durante o dia-a-dia, como a movimentação em casa, incluindo: subir escadas, limpar, caminhar, etc.

Presume-se que qualquer atividade física é melhor do que nenhuma e que quanto mais atividade diária, maior o gasto energético diário, o que tem um efeito positivo no balanço energético geral (19).

De acordo com Brownell et al. (22), quatro aspectos devem ser considerados no planejamento da atividade física:

• tipo de atividade física;
• intensidade;
• Duração;
• frequência.

Tipo de atividade física

O treinamento recomendado para o tratamento da obesidade é o exercício geral, caracterizado por média ou baixa intensidade, utilização eficaz de oxigênio pelos músculos trabalhados, mobilização de grandes grupos musculares trabalhando alternadamente durante o exercício, periodicidade e possibilidade de exercícios de longa duração sem pausas. Os aspectos do treinamento em geral incluem: caminhada rápida (ágil), caminhada, ciclismo, natação e exercícios aquáticos, aeróbica, jogos esportivos coletivos (por exemplo, vôlei), badminton, ginástica, esqui cross-country, tênis, subir escadas, dançar e muitos outros.

A escolha da atividade física adequada para cada paciente deve ser baseada na avaliação do estado das grandes articulações do sistema musculoesquelético, do grau de obesidade e das experiências, preferências e possibilidades anteriores do paciente. Uma boa escolha serão exercícios que não sejam problemáticos para o paciente e sejam agradáveis. Os exercícios gerais podem assumir uma forma diferente, para que todos possam encontrar uma forma de exercício que lhes seja conveniente (22). A forma de exercício físico em grupo motiva ainda mais os pacientes a serem sistemáticos e contribui para melhorar os efeitos do tratamento. Durante a terapia, é benéfico o uso de dispositivos fixos (bicicleta, esteira), pois permite incorporar música e exercícios de TV e permite que você seja fisicamente ativo independentemente das condições climáticas.

Em pessoas com massa corporal excessiva (IMC> 35) há uma carga excessiva nas articulações e na coluna, por isso são especialmente recomendados exercícios na água e ciclismo. Essas formas de atividade são as mais seguras porque as superfícies articulares dos membros inferiores ficam aliviadas (23). Além disso, os exercícios em ambiente aquático envolvem vários grupos musculares ao mesmo tempo, reduzindo a sensação de dor ou desconforto associada ao exercício. Certifique-se de escolher a intensidade de exercício adequada à temperatura da água (19). A temperatura ideal da água para pessoas com obesidade deve estar em torno de 31-32°C. Temperaturas mais baixas provocam aumento da perda de calor, o que exige intensificação do treinamento, enquanto uma temperatura mais alta prejudica a transferência de calor do corpo – então a intensidade do exercício deve ser menor (21).

Exercícios que sobrecarreguem totalmente os membros inferiores (caminhada rápida, corrida, subir escadas, etc.) também são recomendados, mas apenas em pacientes que não correm risco de agravar alterações degenerativas do sistema músculo-esquelético. Depende do grau de obesidade, da idade dos pacientes, do avanço dos processos degenerativos do sistema músculo-esquelético e da resposta dos pacientes à forma de atividade física proposta (19).

Intensidade do exercício

A intensidade dos exercícios na prática geralmente é determinada pela pulsação. Normalmente utiliza-se a fórmula para cálculo da frequência cardíaca máxima: FCmáx = 220-idade. A partir do valor calculado desta forma, é definido um intervalo de 60-70% da FCmáx como a chamada frequência cardíaca alvo de treino.

Infelizmente, muitas vezes os pacientes relutam em calcular as faixas de pulso de treinamento e não desejam controlar sua própria frequência cardíaca. Então, a regra “vamos conversar” é usada. De acordo com este princípio, a oportunidade de manter uma conversa durante o exercício indica a natureza aeróbica do esforço (19).

Duração e frequência dos exercícios

Durante a Primeira Conferência Mike Stock, foi determinado que 45-60 minutos de exercício moderado adicional realizado diariamente no tempo livre são suficientes para a prevenção do sobrepeso/obesidade, e 60-90 minutos são necessários para a prevenção de novo ganho de peso em pessoas obesas.

No período inicial de atividade física, recomenda-se praticar exercício durante 10-15 minutos, e nos dias seguintes aumentar gradualmente a sua duração em cerca de 5-10 minutos, para que com o tempo atinja a duração pretendida do exercício.

Além dos exercícios gerais de condicionamento físico, vale a pena aderir ao treinamento de força composto por 8 a 10 exercícios que fortalecem grupos musculares individuais (24). No tratamento do excesso de peso corporal, este treino é benéfico para o paciente, pois o tratamento de emagrecimento conduz sempre a uma diminuição da massa muscular, o que resulta numa diminuição do metabolismo de repouso. Os exercícios resistidos têm como objetivo reduzir esse declínio ou contribuir para o aumento da massa muscular e devem ser utilizados para melhorar a postura corporal, que em pessoas obesas é frequentemente perturbada. Esses exercícios devem ser realizados 2 a 3 vezes por semana durante 12 a 15 repetições de um determinado exercício, envolvendo cerca de 30 a 50% da força muscular máxima. A série é repetida 1-3 vezes, e os intervalos entre as séries devem ser de 30-60s (19,22).

A obesidade é um problema social extremamente relevante da sociedade moderna. Isto é apoiado por uma elevada incidência e tendências de crescimento, bem como por um número significativo de complicações associadas ao excesso de peso corporal, que afetam a deterioração da saúde da população.

O fator predisponente à obesidade é o consumo excessivo de alimentos com alto teor energético e a diminuição da atividade física. Pessoas que sofrem de obesidade necessitam de dieta intensiva, fisioterapia, tratamento farmacológico ou cirúrgico. O esforço físico devidamente selecionado e sistemático permite a redução do peso corporal, que é acompanhada pela melhoria dos indicadores metabólicos e do estado de saúde, bem como pela redução das mortes advindas da obesidade.